Resumen de sus beneficios
La tabla que se encuentra a continuación incluye una descripción general de los beneficios del plan CareOregon Dental. En su manual encontrará estos beneficios y cualquier otra información que necesite. Haga clic aquí para ver el Manual para miembros de Health Share o el Manual para miembros de Columbia Pacific CCO.
Beneficios de atención dental | ¿Autorización/derivación? | ¿Límites de atención? |
| Exámenes, limpiezas, radiografías* | No se requiere autorización/derivación | Al menos un examen y una limpieza cada 12 meses para adultos. Dos exámenes y limpiezas cada 12 meses para miembros menores de 19 años. |
| Cuidado dental básico de restauración (empastes) | No se requiere autorización/derivación | Sin límite |
| Prótesis dentales y prótesis parciales | Sin autorización. Derivación sujeta a revisión. | Solo disponible para miembros o incidentes autorizados. Llame a nuestro servicio de Atención al Cliente para más detalles. |
| Selladores* | No se requiere autorización/derivación | Cada cinco años para menores de 15 años con molares permanentes. |
| Coronas de acero inoxidable* | No se requiere autorización/derivación | Aprobación basada en las pautas del Plan de Salud de Oregón. Llame a nuestro servicio de Atención al Cliente para más detalles. |
| Extracción (remoción de dientes) de muelas del juicio | Sin autorización. Derivación sujeta a revisión. | Sin límite |
| Ortodoncia (frenos) y extracciones (remoción de dientes) para colocación de frenos | Sí. Se requiere autorización/derivación | Aprobación basada en las pautas del Plan de Salud de Oregón. |
| Tratamiento dental urgente o inmediato (emergencia) | No se requiere autorización/derivación | Sin límite |
| Ortodoncia (incluye frenos) | Es requisito contar con aprobación previa | Para miembros menores de 21 años |
*Podrían aplicarse restricciones y/o podría requerirse aprobación previa. El asterisco (*) en los cuadros de beneficios significa que un servicio puede estar cubierto más allá de los límites indicados para los miembros de menos 21 años, si es médicamente necesario y apropiado.
Si tiene preguntas sobre su plan CareOregon Dental, llame al servicio de Atención al Cliente al 503-416-1444, sin cargo al 888-440-9912 o TTY 711.
Temas de beneficios
Haga clic en uno de los siguientes temas para expandir y obtener más información.
Contacte a la Autoridad de Salud de Oregon:
- Para obtener información sobre su inscripción, lo que incluye renovaciones, el estado de su solicitud, hacer cambios en su organización de atención coordinada (CCO, por sus siglas en inglés) y hacer cambios en el nombre/la dirección.
La Autoridad de Salud de Oregon (OHA, por sus siglas en inglés) administra el programa Medicaid para todo el estado de Oregon, que se denomina Plan de Salud de Oregón (OHP, por sus siglas en inglés).
En línea: One.Oregon.gov
Teléfono: número gratuito 800-699-9075 o TTY 711, de lunes a viernes, 8 a.m. - 5 p.m.
Contacte a Health Share of Oregon:
- Para reemplazar una tarjeta de id. de miembro perdida o robada.
- Para hacer cambios en el plan de salud o dental dentro de Health Share.
Health Share es una organización de atención coordinada (CCO). Es una de las dos CCO que trabajan con la OHA para prestales servicios a miembros del OHP en el área de los tres condados.
En línea: healthshareoregon.org
Teléfono: 503-416-8090, número gratuito 888-519-3845 o TTY 711, de lunes a viernes, 8 a.m. - 5 p.m.
Correo electrónico: info@healthshareoregon.org
Contacte a CareOregon:
- Para cambiar su PCP o buscar un proveedor.
- Si tiene preguntas sobre sus beneficios y elegibilidad, como por ejemplo:
- ¿Mi cobertura está activa?
- ¿Qué medicamentos o servicios están cubiertos?
- ¿En qué estado está mi apelación o autorización previa?
- Para obtener ayuda para resolver un problema o responder una pregunta, o si desea presentar una queja.
CareOregon es uno de varios proveedores de seguro en el área de los tres condados que ayuda a Health Share a brindar atención a miembros del OHP.
Teléfono: 503-416-4100, número gratuito 800-224-4840, TTY 711, de lunes a viernes, 8 a.m. - 5 p.m.
Correo electrónico: customerservice@careoregon.org
Mensaje seguro: careoregon.org/portal
CareOregon se toma muy en serio el fraude, el derroche y el abuso. Si sospecha que sus beneficios no se están usando correctamente o si desea denunciar un caso de fraude, derroche o abuso, comuníquese con Ethics Point al 888-331-6524. También puede hacer su denuncia en línea en EthicsPoint.
Cómo presentar una queja
Si no está satisfecho con CareOregon o Health Share of Oregon, con sus servicios de atención médica o con su proveedor, puede presentar una queja en cualquier momento, por cualquier motivo que no sea una denegación de servicio. Su proveedor o representante autorizado también puede presentar una queja en su nombre con su consentimiento por escrito.
Intentaremos solucionar el asunto. Tan solo llame a Atención al Cliente al 503-416-1460 o al número gratuito 888-519-3845, o envíenos una carta a la dirección que aparece en la página 73 de su manual para miembros, disponible en el sitio web de Health Share of Oregon.
Tambiés puede completar un formulario de quejas y comentarios aquí:
CareOregon y Health Share of Oregon trabajarán para resolver su queja o reclamo tan rápido como lo requiera su afección médica. Si necesitamos más de cinco días laborables, le enviaremos una carta para hacerle saber el motivo. Usted recibirá una respuesta final dentro de los 30 dias corridos. No le informaremos a nadie sobre su queja a excepción de que usted nos pida que lo hagamos.
Tambien puede presentar una queja con:
Autoridad de Salud de Oregon (OHA)
Llame a nuestra línea gratuita de la unidad de Atención al Cliente del OHP (CSU) al 800-273-0557 o al defensor del pueblo de la OHA al 503-947-2346 o a la línea gratuita al 877-642-0450.
Apelaciones y audiencias
Si denegamos, interrumpimos o reducimos un servicio médico que su proveedor haya ordenado, le mandaremos una carta de Aviso de acción para informarle la razón de tal decisión. Usted tiene derecho a pedirnos que la cambiemos por medio de una apelación y una audiencia estatal justa. Deberá solicitar una apelación en un plazo máximo de 60 días a partir de la fecha que se encuentra en la carta de aviso de acción. Puede solicitar un aviso de denegación que muestre que un servicio no está siendo cubierto si:
- no recibió un aviso de denegación escrito o;
- su proveedor le indica que debe pagar por el servicio que no está cubierto.
Para obtener instrucciones completas sobre el proceso de apelación, vea la página 71 de su manual para miembros, disponible en el sitio web de Health Share of Oregon.
Apelaciones de los proveedores
Su proveedor tiene el derecho de apelar por usted cuando las órdenes de su médico son denegadas por un plan. Usted debe consentir esto por escrito. Las instrucciones para este proceso se encuentran en la página 72 de su manual para miembros, disponible en el sitio web de Health Share of Oregon.
Descargue uno de los siguientes formularios para administrar su información personal.
- Formulario de solicitud de divulgación de información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) de miembro
- Formulario de solicitud de divulgación de información de salud protegida (PHI) de miembro (español)
- Formulario de solicitud de miembro para ver registros de reclamos
- Formulario de designación de representante
- Formulario de reembolso de prueba casera de COVID-19 para miembros
- Formularios de quejas y comentarios: Inglés | Español | Árabe | Chino simplificado | Chino tradicional | Ruso | Somalí | Vietnamita
Beneficios del programa OHP Bridge
OHP Bridge es un nuevo paquete de beneficios del Plan de Salud de Oregón (OHP) que brinda cobertura a adultos con mayores ingresos. Las personas que quieran obtener OHP Bridge deben:
- Tener entre 19 y 65 años de edad.
- Tener un ingreso entre el 139 % y el 200 % del nivel de pobreza federal (FPL).
- Tener una ciudadanía o condición de inmigrante elegible para calificar.
- No tener acceso a otro seguro de salud asequible.
Despliegue la sección debajo para obtener más información sobre los beneficios de OHP Bridge.
OHP Bridge es casi lo mismo que OHP Plus.
Los dos paquetes de beneficios son casi iguales. Hay algunas cosas que OHP Bridge no cubre. Si desea conocer qué es lo que no cubre OHP, consulte la siguiente tabla.
| OHP Bridge cubre: | OHP Bridge no cubre: |
|---|---|
|
|
OHP Bridge es gratis para los miembros. Al igual que OHP Plus, OHP Bridge es gratis para los miembros. Eso significa que no existen las primas, los copagos, los coseguros ni los deducibles.
Es posible que a los miembros OHP que tengan cambios en los ingresos se los pase automáticamente a OHP Bridge. Si ya tiene OHP ahora, no es necesario que haga nada para obtener OHP Bridge. Si indica que su ingreso es mayor al momento de renovar OHP, es posible que lo trasladen a OHP Bridge.
Las personas que no tienen OHP en este momento puede solicitar OHP Bridge.
Diríjase a Benefits.Oregon.gov para solicitarlo. También puede usar ese enlace para buscar información sobre cómo solicitarlo en persona, conseguir ayuda con la solicitud u obtener una solicitud impresa. Para solicitar por teléfono, llame al Centro de Atención al Cliente ONE al 1-800-699-9075 (número gratuito, se aceptan las llamadas por retransmisión).
